甲亢性心臟病

概念甲亢性心臟病是指在甲亢病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)心臟增大、心律失常、心力衰竭等 一系列心臟病癥狀，約占甲亢病人的５%～１０%。與甲亢合并風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心肌炎、高血壓性心臟病是兩個不同的 概念，前者是甲亢之后出現(xiàn)心臟病的表現(xiàn)，后者是在患甲亢之前就有心臟病 特征，由于甲亢的出現(xiàn)可以加重原有的心臟病。甲亢性心臟病隨著甲亢的治愈或控制，心臟病變可以消失，也可繼續(xù)存在， 甚至成為永久性后遺癥（如永久性的心臟增大）。

概念甲狀腺機能亢進癥是由于代謝亢進，甲狀腺素直接作用于心肌和周圍血管系統(tǒng)，并加強兒茶酚胺等作用，所以甲亢性心臟病是甲亢最常見的并發(fā)癥之一。 據(jù)報道其中有90%的甲亢患者有心臟的表現(xiàn)。

發(fā)生機制由于高代謝的狀態(tài)出現(xiàn)明顯的高動力循環(huán)狀態(tài)，如心率增快、脈壓增大、心臟收縮功能增強等，以滿足周圍組織代謝增加的需要。在機體能代償期間，一般不會出現(xiàn)心臟癥狀，但如果甲狀腺機能亢進長期未能控制，增加的心房負(fù)荷引起心房增大，進一步出現(xiàn)房性心律失常;增加的心室前后負(fù)荷則引起心室肥大，同時由于長期的心動過速從而導(dǎo)致了心力衰竭的發(fā)生。由于甲亢癥狀表現(xiàn)不突出或者患者較能耐受，同時該時期許多患者欠缺必要的健康知識，導(dǎo)致延誤診治，直至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥―心力衰竭時再行就醫(yī)者較多。甲亢患者中有少部分由于過多的甲狀腺素可直接作用于竇房結(jié)改變其節(jié)律，亦可由于心房、心室肥大，心肌缺血從而導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的異常，從而發(fā)生各種心律失常;由于心臟收縮功能的增加，氧耗增加，使冠脈供血相對不足，可引起較多患者出現(xiàn)心肌缺血，以心絞痛為表現(xiàn)。

發(fā)生機制（發(fā)生機理圖）

癥狀本病的心律失常，以房性早搏為多見，其次為心房纖顫，并可見到心房撲動、陣發(fā)性室上性心動過速及房室傳導(dǎo)阻滯。病程較長、病情嚴(yán)重的甲亢患者，由于高排出量的影響，使心臟負(fù)荷加重，可致心臟增大。在心律失常和心臟增大的基礎(chǔ)上可致心力衰竭。至于心絞痛和心肌梗塞在甲亢性心臟病中則較為少見。

癥狀甲亢中X線和心電圖改變是常見的但是是非特異性的，因而左室擴大，主動脈和肺動脈突出，一些病例，心臟普遍增大，常伴心力衰竭的癥狀和體征。心電圖可表現(xiàn)為竇性心動過速，存在于40%的甲亢病人，常常好發(fā)于年輕病人且常常在夜間出現(xiàn)。15-25%甲亢病人有持續(xù)性房顫。房室傳導(dǎo)阻滯的病因仍不清楚。室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，最常見為右束支傳導(dǎo)阻滯。

診斷對甲亢表現(xiàn)不明顯，特別在60歲以上的老年人，在心臟方面有下列表現(xiàn)者，應(yīng)考慮本病的可能:4）無法解釋的心動過速，特別要重視熟睡中的心動過速。 1）原因不明及治療效果不好的陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動;2）心力衰竭經(jīng)洋地黃類制劑治療無效，且找不出原因;3）雖有心力衰竭而循環(huán)時間延長;

診斷建議對無心血管病史，新發(fā)的心房顫動者可常規(guī)作甲狀腺功能檢查以排除甲亢性心臟病。甲亢心臟病的超聲心動圖可見出現(xiàn)心房擴大，而無心力衰竭的臨床表現(xiàn)，此乃由于正常心臟有強大的儲備能力，盡管由于長期高代謝引起房室增大，但甲亢患者可通過多種機制最終導(dǎo)致血容量明顯增多，回心血量也隨之增加，而使心房、心室容積增大，瓣膜出現(xiàn)相對性的關(guān)閉不全，心臟代償而無心力衰竭的表現(xiàn)。甲亢性心臟病的診斷主要依靠診治醫(yī)生在臨床工作中的重視，由于該癥無特異性，誤診及漏診率高，對于缺乏典型甲亢癥狀患者，一方面應(yīng)排除心血管性疾病如冠心病、肺心病、高心病等;另一方面，對于確診甲亢患者，應(yīng)排除心血管疾病引起，以免誤診為甲亢性心臟病。

治療一旦確診甲亢性心臟病，治療的關(guān)鍵是根治甲狀腺機能亢進癥，同時治療各種并發(fā)癥，由于甲亢性心臟病是高排量狀態(tài)，心肌對洋地黃類制劑耐受性較高，常需加大劑量治療心力衰竭，并不是代謝亢進所致而是因為分布的容量增加所致。1）竇性心動過速者可用β-受體阻滯劑能迅速緩解心悸癥狀，甲亢性心臟病心絞痛發(fā)作時應(yīng)首選鈣離子拮抗劑，因甲亢性心絞痛可能與冠脈痙攣有關(guān)，我們通常作為甲亢輔助治療的β-受體阻滯劑不宜單獨使用，因其可使冠脈上的α-受體活性增加，從而加劇冠脈痙攣，使心絞痛難于緩解甚至加重。2）基礎(chǔ)代謝障礙的糾正需要針對減少甲狀腺激素合成的特殊治療，最常用的制劑是硫脲類如丙基硫氧嘧啶，它可抑制甲狀腺激素的合成。碘可抑制甲狀腺激素的釋放。

防治重點是加強對周圍人群的健康教育；重視對患者進行全面的體檢、詢問病史，結(jié)合輔助檢查，追蹤可疑病例，做到盡量避免誤診和漏診;一經(jīng)確診，即予正規(guī)治療，及時控制甲狀腺功能，可在防治甲亢并發(fā)心臟病起到積極作用，從而減少甲亢心臟病的發(fā)病率和死亡率。

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