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燒傷的定義燒傷泛指各種熱力、光源、化學(xué)腐蝕劑、放射線等因素所致，始于皮膚、由表及里的一種損傷。狹義的燒傷指由熱力所引起的組織損傷。

0102輕度　毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血而致——紅腫。較重　毛細(xì)血管壁損壞，血漿滲出增多——水皰。嚴(yán)重　損害達(dá)皮膚全層，甚至骨骼——炭化。局部：血容量減少；能量不足和負(fù)氮平衡；紅細(xì)胞丟失；免疫功能降低?！∪矸磻?yīng)： 燒傷引起的病理變化

頭面頸　3.3.3　　雙上肢　5.6a.7　軀干部　13.13.1　雙下肢　5.7.13.21　

Ⅱ。燒傷面積9%以下輕度輕度燒傷中度中度燒傷重度重度燒傷Ⅱ。燒傷面積10%~29%或Ⅲ。燒傷面積不足10%燒傷總面積50%以上；或Ⅲ。燒傷面積20%以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥特重特重?zé)齻麩齻潭确诸悷齻偯娣e30%~49%/Ⅲ。燒傷面積10%~19%/Ⅱ。Ⅲ。燒傷發(fā)生休克等并發(fā)癥呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷

Ⅰ度燒傷Ⅱ度Ⅱ度燒傷 Ⅲ度 Ⅲ度燒傷 Ⅳ度 Ⅳ度燒傷燒傷深度分類Ⅰ度

燒傷的分期感染期2--4周休克期36-48小時(shí)修復(fù)期

門診擬“燒傷”收入科。入院時(shí)查體：神志清，精神可，T：36.3℃，P：74次/分，兩肺呼吸音清，心律齊，腹平軟，無(wú)壓痛。見頭頸部、前后軀干、臀部、四肢燒傷創(chuàng)面，腫脹明顯，總面積約65%，表皮基本撕脫，基底潮紅、紅白相間及蒼白色，對(duì)疼痛刺激反應(yīng)敏感、遲鈍及消失。因“鋁粉火焰燒傷全身多處致疼痛5小時(shí)”入院。該患者于5小時(shí)前因作業(yè)時(shí)，不慎被鋁液燙傷全身多處。當(dāng)時(shí)神志清，感創(chuàng)面疼痛不適，無(wú)惡心、嘔吐、昏迷、抽搐等癥。未經(jīng)其他任何處理，急到福鼎人民醫(yī)院就診，創(chuàng)面清創(chuàng)、補(bǔ)液（約輸液1000ml具體情況不祥），為求進(jìn)一步治療，來(lái)我院治療。簡(jiǎn)要病史

入院后立即建立靜脈通道，行右側(cè)股靜脈留置針，行留置導(dǎo)尿，給予補(bǔ)液抗休克、預(yù)防感染、維持水電解質(zhì)平衡、睡懸浮床等治療。體溫36.3℃，脈搏74次/分，呼吸24次/分，血壓151/91，脈搏血氧飽和度98%。專科檢查：兩肺呼吸音清晰，無(wú)干濕羅音。心界無(wú)擴(kuò)大，心率74次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及移動(dòng)性濁音，兩腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音3―4次/分。見頭頸部、前后軀干、臀部、四肢燒傷創(chuàng)面，腫脹明顯，總面積約65%，表皮基本撕脫，基底潮紅、紅白相間及蒼白色，對(duì)疼痛刺激反應(yīng)敏感、遲鈍及消失。入院情況

皮膚完全性受損與燒傷導(dǎo)致皮膚破壞有關(guān)體液不足與燒傷后體液大量丟失有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與燒傷后營(yíng)養(yǎng)物大量消耗有關(guān)焦慮、緊張、恐懼 與突然發(fā)病，缺乏自理能力，精神受燒傷場(chǎng)面刺激或預(yù)見的畸形，功能障礙有關(guān)護(hù)理問題

有感染的危險(xiǎn)與燒傷時(shí)皮膚組織受損創(chuàng)面污染免疫力下降有關(guān)自我形象紊亂 與燒傷后毀容肢體殘及功能障礙有關(guān)生活自理缺陷 與身體虛弱活動(dòng)無(wú)耐力疼痛有關(guān)疼痛與創(chuàng)面受損有關(guān) 知識(shí)缺乏護(hù)理問題

潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍睡眠障礙與創(chuàng)面疼痛有關(guān)酸堿平衡紊亂 與燒傷應(yīng)激、代謝失調(diào)有關(guān)有廢用綜合癥的危險(xiǎn) 與大面積深度燒傷的疤痕粘連，活動(dòng)受限有關(guān)護(hù)理問題

補(bǔ)液護(hù)理感染護(hù)理創(chuàng)面護(hù)理護(hù)理措施心理護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理疼痛/睡眠護(hù)理

嚴(yán)密觀察生命體征：測(cè)SPO2 96%，調(diào)節(jié)氧流量3L/min鼻導(dǎo)管吸氧，19時(shí)測(cè)SPO2 96%，調(diào)節(jié)氧流量5L/min，測(cè)SPO2 95%，報(bào)告醫(yī)生，停鼻導(dǎo)管吸氧改面罩吸氧，急診動(dòng)脈采血。傷后第一個(gè)24小時(shí)總結(jié)總輸液量8333，其中晶體4370ml，膠體830ml，水分3133ml，引流出尿量1316ml。傷后第二個(gè)24小時(shí)總結(jié)總輸液量7798，其中晶體4074ml，膠體420ml，水分3302ml，引流出尿量2122ml?；颊咧髟V胸悶，急診動(dòng)脈采血，1：00測(cè)心率117次/分，10%GS20ml+西地蘭0.4mg微泵靜推。

1234觀察效果及指標(biāo)尿量、心率、末梢循環(huán)、精神、中心靜脈壓等。 （尿量維持在1ml/kg/h）（50-60ml/h）一般遵醫(yī)囑用藥，遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢的原則。做好中心靜脈置管的維護(hù)，每日更換敷貼，觀察穿刺部位皮膚，有無(wú)紅腫、滲出，保持輸液通暢。遵醫(yī)囑輸入白蛋白和利尿劑，補(bǔ)充液體，減輕水腫。補(bǔ)充液體維持有效循環(huán)

1234抬高四肢30°，注意觀察肢體末梢血運(yùn)循環(huán)接觸患者前后戴手套，嚴(yán)格無(wú)菌操作保持敷料的清潔和干燥，及時(shí)更換無(wú)菌墊單控制室溫于28c~32℃，濕度70%左右創(chuàng)面的護(hù)理5觀察創(chuàng)面敷料滲出量、氣味、形狀等，滲出較多時(shí)，及時(shí)告知大夫，給于更換敷料

678適當(dāng)約束肢體，防止無(wú)意抓傷。采用暴露療法，創(chuàng)面不應(yīng)覆蓋任何敷料或被單。會(huì)陰部護(hù)理 采用暴露療法，床上用品均采用高壓蒸汽滅菌，留置尿管，保持創(chuàng)面干燥、清潔，避免大小便污染。創(chuàng)面的護(hù)理

2341抬高患肢觀察肢端血運(yùn)保持關(guān)節(jié)功能位保持敷料干燥創(chuàng)面護(hù)理要點(diǎn)

按時(shí)翻身，及時(shí)更換無(wú)菌中單，以免創(chuàng)面受壓，預(yù)防壓創(chuàng)及感染加強(qiáng)各種治療性導(dǎo)管的護(hù)理，嚴(yán)格無(wú)菌操作做好口腔和會(huì)陰護(hù)理，防止創(chuàng)面感染嚴(yán)密觀察病情，以早期發(fā)現(xiàn)和處理燒傷創(chuàng)面感染灶和膿毒癥嚴(yán)格消毒隔離制度，宜設(shè)有層流裝置的單人間感染的護(hù)理

鼓勵(lì)病人面對(duì)現(xiàn)實(shí)，樂觀對(duì)待疾病，增強(qiáng)生活信念，積極配合治療耐心解釋病情及預(yù)后耐心傾聽加強(qiáng)心理護(hù)理

治療護(hù)理集中進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作要輕柔指導(dǎo)放松療法，如聽音樂分散注意力遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、止痛劑鼓勵(lì)安慰患者，協(xié)助取舒適體位疼痛/睡眠護(hù)理

遵醫(yī)囑查急癥電解質(zhì)嚴(yán)密觀察患者的生命體征遵照醫(yī)囑補(bǔ)鉀、碳酸氫鈉糾正低鉀血癥、酸中毒酸堿平衡紊亂

腸外營(yíng)養(yǎng):復(fù)方氨基酸、人血白蛋白等加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。給予口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑:瑞高、瑞能胃腸道保護(hù)：早期喂養(yǎng)，少量多次，胃腸功能的恢復(fù)，減少腸道細(xì)菌的移位阻止或減少自身蛋白的分解，增加機(jī)體免疫力，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理

燒傷后自救的方法正確翻身，避免創(chuàng)面受壓，以免術(shù)后移植皮片失活入院健康宣教、飲食指導(dǎo)知識(shí)缺乏

保持室內(nèi)空氣流通，每日空氣消毒兩次，每天用84消毒液擦拭病房物表，病房備快速手消毒劑，接觸患者后均需嚴(yán)格手消毒。加強(qiáng)觀察和創(chuàng)面護(hù)理，密切觀察體溫變化，觀察創(chuàng)面有無(wú)膿性分泌物，有無(wú)壞死和異味。預(yù)防褥瘡：定時(shí)翻身。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理。并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

向病人強(qiáng)調(diào)廢用綜合征的不良后果保持各關(guān)節(jié)部位功能位鼓勵(lì)指導(dǎo)病人床上進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)功能鍛煉康復(fù)護(hù)理

護(hù)理目標(biāo)病人疼痛得到控制。病人生命體征平穩(wěn)，血容量充足，尿量正常。病人創(chuàng)面逐漸愈合。病人營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，滿足機(jī)體需要量，體重穩(wěn)定。病人情緒穩(wěn)定，睡眠正常，正積極面對(duì)現(xiàn)實(shí)，積極配合治療。病人自理需要得到滿足，在護(hù)士指導(dǎo)下能夠正確翻身。病人酸堿平衡紊亂得到糾正。病人未發(fā)生并發(fā)癥或得到及時(shí)控制。護(hù)士及時(shí)給于相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)。

護(hù)理評(píng)價(jià)燒傷創(chuàng)面早期處理是否得當(dāng)，有無(wú)感染發(fā)生。病人疼痛減輕，安靜入睡。補(bǔ)液措施是否得當(dāng)，生命體征平穩(wěn)。全身支持治心理狀態(tài)是否穩(wěn)定，能否正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)，配合治療。自理需.酸堿平衡紊亂得到糾正。創(chuàng)面是否逐漸愈合，肢體功能是否恢復(fù)，有無(wú)畸形或功能障礙發(fā)生。相關(guān)知識(shí)是否得到滿足。

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