腦卒中護理查房神經(jīng)康復病區(qū)Introduction of nursing measures of nursing ward round for stroke patients Introduction of nursing匯報人：xxx 時間：20XX.XX

查房目的

目錄

Introduction of nursing measures of nursing ward round for stroke patients nursing Introduction of nursing measures of nursing第一部分根據(jù)病史提出的護理問題

病史患者金xx，男性，xx歲，于20xx年xx月xx日xx：xx因“右側(cè)肢體功能障礙伴失語1小時”，門診擬“腦梗塞”平車收住我科。 根據(jù)病史提出的護理問題

病史既往史：高血壓病史多年，自服厄貝沙坦、阿司匹林，血壓控制可，20xx.xx.及20xx.x有兩次腦卒中病史，并留有言語表達不利后遺。根據(jù)病史提出的護理問題

病史入院查體：T 36度,P60次/分, R17次/分，Bp155/83mmHg，神清，精神軟，呼吸調(diào)勻，失語，反應略遲鈍，雙眼向左凝視，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應靈敏，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌居中，頸軟，右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體肌力5級，雙側(cè)巴氏征（+）。NIHSS評分24分，洼田飲水試驗結(jié)果示：1級，舌淡紅苔白膩，脈沉遲。 根據(jù)病史提出的護理問題

病史輔助檢查急診頭顱CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞；老年性腦改變。12、12（溶栓后24h)頭顱CT示：左顳頂葉、左基底節(jié)區(qū)腦梗塞；左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗；老年性腦梗塞。12、17MRI:左側(cè)額顳頂葉及左側(cè)基底節(jié)區(qū)新近腦梗塞伴腦梗塞后出血；左側(cè)顳頂葉軟化灶；左側(cè)大腦中動脈M2段狹窄隨機血糖9.6mmol/L，糖化血紅蛋白：6.2% 。根據(jù)病史提出的護理問題

根據(jù)病史提出的護理問題病史入院后給予的診療計劃：康復科特級護理，病重，半流質(zhì)飲食，鼻導管吸氧3L/min，心電監(jiān)護。rt-PA靜脈溶栓。依達拉奉清除自由基，阿司匹林抗血小板聚集、甘露醇脫水利尿降壓、帕羅西汀抗抑郁等對癥支持治療。康復針灸、理療、運動作業(yè)療法

根據(jù)病史提出的護理問題根據(jù)病史提出護理問題軀體活動障礙：與偏癱有關語言溝通障礙：與大腦語言中樞功能受損有關有異常出血的危險：與溶栓藥物使用有關抑郁：與多次中風，言語障礙影響交流有關知識缺乏 ：與缺乏疾病防治及康復相關的知識。

根據(jù)病史提出的護理問題根據(jù)病史提出護理問題軀體活動障礙：與偏癱有關護理措施：按時翻身拍背，保持皮膚清潔，床邊置床欄防止墜床。盡量避免在患側(cè)肢體進行穿刺及測血壓。定期按摩患側(cè)肢體，及早進行肢體功能鍛煉，患肢注意保暖。護理評價：患者已能獨立步行，日常生活能力60分。

根據(jù)病史提出的護理問題根據(jù)病史提出護理問題語言溝通障礙：大腦語言中樞功能受損有關護理措施：語言康復訓練心理護理護理評價：患者失語癥狀稍好轉(zhuǎn)，能發(fā)音， 含糊。

根據(jù)病史提出的護理問題根據(jù)病史提出護理問題有異常出血的危險：與溶栓藥物使用有關護理措施：加強病情觀察定期及時監(jiān)測出凝血功能溶栓24內(nèi)盡量避免不必要的肌肉及靜脈注射等治療效果評價：無異常出血。

根據(jù)病史提出的護理問題根據(jù)病史提出護理問題抑郁：多次中風，言語障礙影響交流有關護理措施：多與病人溝通，溝通時語速要慢，及時表揚患者的小進步家屬多關心患者，親情支持。使用抗憂郁藥護理評價：患者情緒穩(wěn)定，配和治療。

根據(jù)病史提出的護理問題根據(jù)病史提出護理問題知識缺乏 ：缺乏疾病防治及康復相關的知識。護理措施：疾病相關知識宣教飲食指導藥物的作用及副作用宣教肢體功能鍛煉指導護理效果評價：家屬已掌握

Introduction of nursing measures of nursing ward round for stroke patients nursing Introduction of nursing measures of nursing第二部分中風的定義

中風的定義一種腦部的損害。主要由腦部血液供應障礙引起。主要發(fā)生在大腦的動脈。有缺血和出血兩種形式。發(fā)作迅速卒中后伴隨不同程度的殘疾什么是中風？

中風的定義分證論治中經(jīng)絡：肝陽暴亢，風火上擾。 臨床表現(xiàn)：半身不遂，口舌歪斜，言語不利，舌質(zhì)紅，苔黃或黃躁，脈弦或弦數(shù)。 治法：平肝瀉火，熄風通絡。風痰瘀血，痹阻脈絡。 臨床表現(xiàn)：半身不遂，口舌歪斜，言語不利，肢體拘急，肢體麻木，頭暈目眩，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈弦滑。 治法：祛風化痰通絡

中風的定義分證論治痰熱腑實，風痰上擾 臨床表現(xiàn)：半身不遂，口舌歪斜，腹脹便秘，頭暈目眩，舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃躁，脈弦滑大。 治法：通腑化痰氣虛血瘀證 臨床表現(xiàn)：半身不遂，言語不利，口舌渦斜，肢體癱瘓，氣短乏力，舌質(zhì)暗淡，或有瘀斑，苔薄白或白膩，脈細緩，或細澀。 治法 ：益氣活血

中風的定義分證論治陰虛風動證 臨床表現(xiàn)：半身不遂，言語不利，口舌渦斜，手足心熱，肢體麻木，舌質(zhì)紅或暗紅，苔少或光剝無苔，脈弦細或弦細數(shù)。 治法：育陰熄風活絡

Introduction of nursing measures of nursing ward round for stroke patients nursing Introduction of nursing measures of nursing第三部分靜脈溶栓的護理

靜脈溶栓的護理靜脈溶栓的護理1、溶栓前準備病情評估（患者意識、生命體征變化）。抽血、建立靜脈通道（選擇粗大、直的上肢靜脈或深靜脈）采用留置針，避免選用下肢靜脈。心電監(jiān)護。陪伴去做CT?；颊摺⒓覍俚男碳靶睦碜o理。

靜脈溶栓的護理靜脈溶栓的護理2、溶栓用藥 rt-PA（3-4.5小時內(nèi)） 劑量：0.9mg/Kg/次 最高劑量不超過90mg 用法：加入生理鹽水中，10％劑量在1－2分鐘內(nèi)立即iv，其余90％在60分鐘靜脈滴完畢， 輸注完畢后生理鹽水沖管。 用藥注意事項：用藥前囑病人解大小便，藥品應放冰箱冷藏、避光保存，藥液應現(xiàn)配現(xiàn)用，保證藥物的劑量、用法正確，保證藥物在規(guī)定時間內(nèi)輸注。

靜脈溶栓的護理靜脈溶栓的護理病情觀察：生命體征15 minutes × 2 hours 30 minutes × 6hours 60 minutes until 24 hours意識、瞳孔、肌力：發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生。出血征象：皮膚及粘膜有無皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位有無滲血、胃出血、便血、血尿、顱內(nèi)出血。|

靜脈溶栓的護理靜脈溶栓的護理病情觀察仔細聆聽病人主訴：如，腹痛（腸系膜上靜脈栓塞）四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）過敏反應觀察：用藥45分鐘時檢查舌和唇有無血管源性水腫，如有立即停藥頭顱CT【病情出現(xiàn)惡化及時復查CT,一般用藥24小時后復查）】

靜脈溶栓的護理靜脈溶栓的護理注意事項防止損傷與出血：避免不必要的觸及病人，盡量減少肌肉、動靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，注意注射部位有無發(fā)紅、疼痛。24小時內(nèi)絕對臥床、避免插胃管用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管

靜脈溶栓的護理靜脈溶栓的護理rt-PA（重組組織型纖溶酶原激活劑）又名愛通立?？膳c血栓中纖維蛋白結(jié)合成復合體，后者與纖溶酶原有高度親和力，使之轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，以溶解新鮮的纖維蛋白，故rt-PA只引起局部溶栓，而不產(chǎn)生全身溶栓狀態(tài)，其半衰期為3-5min.

靜脈溶栓的護理康復體位護理仰臥位：最差體位健側(cè)臥位患側(cè)臥位：最佳臥位床上坐位輪椅坐位

靜脈溶栓的護理仰臥位：最差臥位患側(cè)肩胛和上肢下墊一軟枕，整個上肢平放于枕上肩關節(jié)外展45°肘關節(jié)、腕關節(jié)伸展，前臂旋后，掌心向上手指伸展略分開，拇指外展患側(cè)髖下、臀部、大腿外側(cè)下面墊個軟枕，髖關節(jié)稍向內(nèi)旋膝關節(jié)稍彎曲，膝下可墊一軟枕踝關節(jié)背曲90°，足尖向上防止足下垂，在床尾放置軟枕

靜脈溶栓的護理仰臥位：最差臥位肩后軟枕外展45°伸展旋后向上手指分開臀下軟枕膝下軟枕背曲90°足底軟枕

靜脈溶栓的護理健側(cè)臥位患側(cè)上肢下墊一軟枕，肩前屈90-130°，肘和腕關節(jié)保持自然伸展，前臂旋前，腕關節(jié)背伸，手心向下自然伸展。患側(cè)下肢取輕度屈曲位，置于軟枕上?；紓?cè)踝關節(jié)不能內(nèi)翻懸在枕頭邊緣，防止足下垂。身后可放置軟枕支撐。

靜脈溶栓的護理健側(cè)臥位胸前軟枕膝下軟枕背后軟枕肩前屈 90-130°半屈曲位垂直位

靜脈溶栓的護理患側(cè)臥位：最佳臥位斜側(cè)臥約40-60度，背后軟枕塞穩(wěn)，患側(cè)上肢前伸，使肩部向前，確保肩胛骨的內(nèi)緣平靠于胸壁。上臂前伸以避免肩關節(jié)受壓和后縮。肘關節(jié)伸展、前臂旋后，手指張開，掌心向上。手心不應放置任何東西，否則因抓握反射的影響而引起手內(nèi)肌的痙攣?；紓?cè)下肢：健肢在前，患肢在后，患側(cè)下肢輕度屈曲，稍稍被動背屈踝關節(jié) 健側(cè)下肢髖、膝關節(jié)屈曲，由膝至腳部用軟枕支持，避免壓迫患側(cè)下肢肢體。

靜脈溶栓的護理患側(cè)臥位：最佳臥位背后軟枕掌心向上手指分開前臂旋后上臂前伸膝、腳下軟枕

靜脈溶栓的護理床上坐位髖關節(jié)屈曲90°，背部軟枕墊好，保持軀干伸展，雙上肢伸展位放在床前桌上。最好臀下置一坐墊，雙膝屈曲50-60°，膝下墊一軟枕，患側(cè)足底放一軟枕，保持踝關節(jié)背屈或足中立位。

靜脈溶栓的護理床上坐位背后軟枕上肢伸展位髖關節(jié)屈曲90°雙膝屈曲50-60°膝下軟枕足底軟枕

靜脈溶栓的護理輪椅坐位：上肢患者上身直立，在輪椅靠背處墊一木板。臀部盡量坐在輪椅坐墊的后方。偏癱側(cè)要避免肘關節(jié)的過度屈曲 偏癱側(cè)前臂和手用軟枕支撐，以免偏癱側(cè)肩關節(jié)受到上肢重量向下牽拉的力量 手指自然伸展，避免過度屈曲

靜脈溶栓的護理輪椅坐位：上肢前臂、手下軟枕

靜脈溶栓的護理輪椅坐位：下肢雙腿自然下垂，在偏癱側(cè)下肢外側(cè)置軟墊，糾正偏癱腿的外旋，達到兩側(cè)足尖對稱，避免偏癱側(cè)足尖外旋。

靜脈溶栓的護理輪椅坐位：下肢下肢外側(cè)軟枕

靜脈溶栓的護理注意事項各種臥位應循環(huán)交替，每2小時變換體位1次患側(cè)在下方的側(cè)臥位，通過自身體重對患側(cè)肢體的擠壓，增加對患側(cè)的直覺刺激輸入，使整個患側(cè)肢體被拉長，減少痙攣，而且健側(cè)手可以中自由活動，因此是最佳的體位盡量減少仰臥位的時間，為最差的體位，因易受頸緊張性反射和迷路反射的影響，激發(fā)異常反射活動，強化上肢屈曲痙攣和下肢伸肌痙攣，而且該體位使骶尾部、足跟和外踝等處發(fā)生壓瘡的危險性增加

Introduction of nursing measures of nursing ward round for stroke patients nursing Introduction of nursing measures of nursing第四部分吞咽障礙的護理

吞咽障礙的護理吞咽障礙的護理吞咽困難的篩查吞咽困難的評定食物的選擇進食的原則吞咽功能訓練

吞咽障礙的護理吞咽困難篩查第一步若存在下述情況之一者，則按照重度吞咽困難處理意識障礙認知功能下降無法合作其他原因無法經(jīng)口進食，注明具體情況咀嚼困難口角流涎

吞咽障礙的護理吞咽困難篩查第一步吞咽時出現(xiàn)頭部過度動作食物殘留在口腔每口食物或飲料需吞2-3次

吞咽障礙的護理吞咽困難篩查第二步進食或飲水前有嗆咳進食或飲水后有嗆咳不明原因的肺炎不明原因消瘦構(gòu)音障礙

吞咽障礙的護理飲水試驗若無第一步和第二步所述的情況，給予1杯30ml的水若有第二步所述的情況，1ml-3ml-連續(xù)3個5ml-30ml

吞咽障礙的護理洼田飲水試驗患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況1級（優(yōu)）能順利1次將水咽下2級（良）分2次以上，能不嗆咳的咽下3級（中）能1次咽下，但有嗆咳4級（可）分2次以上，但有嗆咳5級（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下

吞咽障礙的護理洼田飲水試驗評估標準：正常：一次飲完，5秒之內(nèi)，即達到1級可疑：一次飲完，5秒以上或兩次飲完即達2級者異常：即達3～5級者，依次為輕、中、重度嗆咳。注（Ⅱ、Ⅲ級主要進行進食方法的指導，Ⅳ、Ⅴ級者需要進行積極的治療）

吞咽障礙的護理食物的選擇吞咽障礙早期選擇質(zhì)地平滑均勻、有適當粘性、不易松散的食物。進食的順序：先磨爛的食物或糊→剁碎的食物或濃液→正常的食物和水

吞咽障礙的護理進食原則采用半坐位或坐位，進食后保持30-60Min，防止食物返流。選擇最佳食物黏稠度。限制食團大小。禁飲純液體飲料，飲水不能用吸管。

吞咽障礙的護理吞咽功能訓練口運動訓練舌肌鍛煉電刺激治療其他：球囊擴張

吞咽障礙的護理吞咽功能訓練口運動訓練（臨床最常用）發(fā)輔音p、b，快速進行唇的張開和閉合通過發(fā)音完成張閉口動作，進行口唇肌肉運動，如發(fā)a、yi、wu、f等音縮唇訓練，盡量使患者縮攏雙唇，維持10s左右，放松，再次縮攏雙唇，再放松，反復練習用冰塊進行溫度刺激，如流涎以一側(cè)為主，可用冰塊刺激局部和在患側(cè)內(nèi)外摩擦令患者面對鏡子，練習微笑、撅嘴、齜牙等動作，以促進唇的運動，加強唇的力量，練習唇在各個方向的活動力量